Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức đối mặt with cáo buộc gian lận BHYT quy mô lớn

Ngày 11.1, thông tin từ BHXH tỉnh Cà Mau cho biết cơ quan này đã ban hành kết luận kiểm tra đột xuất đối với việc chấp hành pháp luật về bảo hiểm y tế tại Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức. Đồng thời, tiền đề của vụ việc đã được chuyển đến cơ quan chức năng xử lý số tiền hơn 497 triệu đồng có dấu hiệu gian lận.

KHÁM SỨC KHỎE BỊ LẬP HỒ SƠ THANH TOÁN BHYT

Kết quả kiểm tra cho thấy, qua đối chiếu 2.022 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT trong tháng 8 và 9.2025 theo nội dung tố cáo, chỉ có 1.641 hồ sơ có chứng từ hợp lệ. Còn lại 381 hồ sơ không có giấy tờ kèm theo, với tổng số tiền hơn 77 triệu đồng bị nghi ngờ gian lận.

BHXH đã chuyển hồ sơ có dấu hiệu hình sự của phòng khám này đến cơ quan công an để tiếp tục điều tra.

Trong quá trình xác minh độc lập 16 người trong danh sách tố cáo, đoàn kiểm tra kết luận rằng tất cả đều không đến khám chữa bệnh tại phòng khám này, chỉ khám sức khỏe để phục vụ các mục đích cá nhân như lái xe, đi làm, đi học. Tuy nhiên, phòng khám vẫn lập hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT cho 16 trường hợp này, với tổng số tiền hơn 3 triệu đồng.

Làm việc với đoàn kiểm tra, ông V.V.D xác nhận ông không từng đến khám tại phòng khám và không thực hiện các dịch vụ kỹ thuật như siêu âm hay xét nghiệm trong phiếu chỉ định ngày 19.2.2025. Ông cũng khẳng định chữ ký trong hồ sơ không phải của mình. Tổng chi phí thanh toán theo hồ sơ là 183.000 đồng.

Ông L.T.N cũng xác nhận chỉ đến khám sức khỏe để thi bằng lái xe, không thực hiện bất kỳ dịch vụ nào tại phòng khám, nhưng hồ sơ vẫn ghi nhận khám răng, khám nội, xét nghiệm máu và siêu âm trong cùng ngày.

Bác sĩ S.T.C.T xác nhận toàn bộ các thủ thuật nha khoa trong giai đoạn từ ngày 1.1 đến 30.9.2025 đều do bà thực hiện một mình. Tuy nhiên, bệnh nhân T.P lại cho biết ai trực tiếp lấy cao răng cho mình là nhân viên nam, không phải bác sĩ T. Nhân viên kiểm tra hồ sơ cũng xác nhận chữ ký của 2 bác sĩ L.H.C và L.N.Đ trên 6 đơn thuốc không phải của họ.

Bác sĩ không thực hiện thủ thuật vẫn được thanh toán

Kết luận cũng làm rõ, phòng khám thống kê có thanh toán chi phí khám chữa bệnh do bác sĩ N.T.T. khám và chỉ định cấy chỉ trong khoảng thời gian từ 16.5 đến 14.7.2025, nhưng bác sĩ này xác nhận không thực hiện khám hay cấy chỉ trong giai đoạn đó. Số tiền liên quan là 5,5 triệu đồng.

Trong 9 tháng đầu năm 2025, phòng khám đã chi các khoản thanh toán vụ việc không thống nhất về chữ ký xác nhận thực hiện kỹ thuật, với tổng số tiền lên đến 98 triệu đồng. Riêng tháng 9.2025, các hồ sơ có chữ ký bác sĩ chỉ định không phù hợp với họ tên tại cột mã bác sĩ, số tiền thanh toán hơn 92 triệu đồng.

Về bác sĩ N.T.C.N, phòng khám đề nghị thanh toán các thủ thuật từ ngày 20.10.2024 đến 30.6.2025. Tuy nhiên, đoàn kiểm tra phát hiện các phiếu thủ thuật vẫn ghi chữ ký của bác sĩ này trong các ngày từ 2.7 đến 9.7.2025, mặc dù bác sĩ N. khẳng định không thực hiện và không ký hợp đồng làm việc trong khoảng thời gian đó. Qua rà soát, bác sĩ N. có quá trình đóng BHXH tại một phòng khám khác trong địa bàn từ tháng 11.2022 đến 11.2025, với số tiền đã được thanh toán là 289 triệu đồng.

Ngoài ra, phòng khám còn thanh toán cho các lần chụp X-quang phát sinh 1.470 lượt, số tiền 126 triệu đồng, mặc dù kỹ thuật viên thực hiện đều đăng ký khám tại phòng khám ở tỉnh Bình Dương. Bảng chấm công thể hiện không phù hợp với các khoản phí đã thanh toán, liên quan đến 5.261 lượt thanh toán, tổng trị giá hơn 216 triệu đồng.

318 HỒ SƠ Y HỌC CỔ TRUYỀN “CÓ VẤN ĐỀ”

Vào ngày 18.11.2025, đoàn kiểm tra làm việc tại phòng Y học cổ truyền và phát hiện 318 hồ sơ bệnh án trong khoảng thời gian từ ngày 2 đến 18.11.2025 đều thiếu hồ sơ chỉ định dịch vụ kỹ thuật hoặc tờ điều trị theo quy định. Các hồ sơ này chỉ ghi tên, năm sinh, giới tính, ngày tháng thủ thuật được ghi bằng bút chì và nhiều hồ sơ chưa rõ ngày điều trị, dù đã có chữ ký xác nhận của bệnh nhân hoặc người nhà.

Nhiều hồ sơ thể hiện người bệnh chỉ thực hiện kỹ thuật 1-2 ngày, nhưng phòng khám không kết thúc hồ sơ để đề nghị thanh toán, mà để bệnh nhân ký xác nhận các lần khám sau. Toàn bộ 318 hồ sơ này chưa gửi yêu cầu thanh toán với BHXH.

BHXH Cà Mau yêu cầu phòng khám Sài Gòn Tâm Đức nộp lại 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện thanh toán và phải chịu trách nhiệm pháp luật về các sai phạm đã chỉ ra. Riêng số tiền 497 triệu đồng, cơ quan BHXH nhận định đã gây ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT và có dấu hiệu gian lận theo quy định của luật Hình sự, nên đã chuyển vụ việc sang cơ quan điều tra để xử lý theo pháp luật.