Phát Hiện Sai Phạm Lớn Trong Quá Trình Thanh Toán BHYT Tại Phòng Khám Sài Gòn Tâm Đức

Ngày 11.1, tin từ BHXH tỉnh Cà Mau cho biết cơ quan này đã ban hành kết luận kiểm tra đột xuất việc chấp hành quy định pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Phòng khám Sài Gòn Tâm Đức. Cơ quan này cũng đã chuyển số tiền 497 triệu đồng có dấu hiệu gian lận BHYT đến cơ quan chức năng để xử lý theo quy định của pháp luật.

KIỂM TRA VÀ PHÁT HIỆN NHIỀU KỸ NĂNG GIAN LẬN TRONG HỒ SƠ

Theo kết luận của đoàn kiểm tra, sau khi đối chiếu 2.022 hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT trong tháng 8 và 9 năm 2025, chỉ có 1.641 hồ sơ hợp lệ, còn lại 381 hồ sơ không có chứng từ đi kèm, với tổng số tiền hơn 77 triệu đồng bị nghi ngờ gian lận. Đáng chú ý, hồ sơ có dấu hiệu hình sự đã được chuyển sang cơ quan chức năng để xử lý.

Trong quá trình xác minh, đoàn kiểm tra đã làm rõ việc phòng khám lập hồ sơ thanh toán BHYT cho 16 người trong danh sách đơn tố cáo, nhưng tất cả đều xác nhận chỉ đi khám sức khỏe chứ không điều trị tại phòng khám này. Tổng số tiền trong các hồ sơ này là hơn 3 triệu đồng.

Ông V.V.Đ chia sẻ: “Tôi khẳng định mình không khám chữa bệnh tại phòng khám này, cũng không thực hiện các dịch vụ kỹ thuật như siêu âm hay xét nghiệm mà hồ sơ ghi nhận. Phần chi phí hơn 183.000 đồng tôi chỉ ký tên và xác nhận, nhưng chữ ký không phải của mình.”

Tương tự, ông L.T.N cũng khẳng định không khám bệnh BHYT tại đây, chỉ đến khám sức khỏe để lấy bằng lái xe, nhưng hồ sơ lại ghi nhận các dịch vụ khác nhau, gây nghi ngờ gian lận. Bác sĩ S.T.C.T xác nhận chỉ thực hiện các thủ thuật nha khoa trong khoảng thời gian đã nêu, song các bệnh nhân khẳng định người trực tiếp làm là nhân viên, còn chữ ký của bác sĩ lại bị đối chiếu cho thấy không phải do chính họ ký.

Bác sĩ N.T.T cũng xác nhận không khám, không thực hiện cấy chỉ trong thời gian từ tháng 5 đến tháng 7 năm 2025, dù các hồ sơ vẫn ghi có chữ ký của bác sĩ. Trong khi đó, dữ liệu BHXH cho thấy bác sĩ này làm việc toàn thời gian tại một phòng khám khác trên địa bàn, và phòng khám đã thanh toán hơn 289 triệu đồng liên quan đến chính bác sĩ này.

Ngoài ra, việc thanh toán cho các dịch vụ chụp X-quang, kỹ thuật viên thực hiện lại cũng gây tranh cãi. Các hồ sơ này có số liệu bất thường, nhiều thanh toán liên quan đến số lượt và thời điểm không phù hợp thực tế, số tiền phát sinh đến hàng trăm triệu đồng.

318 HỒ SƠ Y HỌC CỔ TRUYỀN BỊ PHÁT HIỆN KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN

Ngày 18.11.2025, đoàn kiểm tra phát hiện 318 hồ sơ y học cổ truyền trong quá trình làm việc tại Phòng Y học cổ truyền. Toàn bộ hồ sơ đều thiếu các phiếu chỉ định dịch vụ đúng quy định, ghi nhận thủ thuật bằng bút chì, nhiều hồ sơ chưa ghi rõ ngày điều trị, và có chữ ký bệnh nhân hoặc người nhà nhưng không có chữ ký của bác sĩ chỉ định hoặc kỹ thuật viên thực hiện.

Trong số này, nhiều hồ sơ thể hiện người bệnh chỉ thực hiện một hoặc hai kỹ thuật ngắn hạn, nhưng phòng khám vẫn chưa kết thúc thủ tục để đề nghị thanh toán, tiếp tục để bệnh nhân ký xác nhận nhiều lần mà chưa hoàn tất quy trình. Tất cả đều chưa gửi đề nghị thanh toán đến BHXH.

Chủ tịch BHXH tỉnh Cà Mau khẳng định sẽ yêu cầu phòng khám Sài Gòn Tâm Đức nộp lại số tiền 942 triệu đồng chưa đủ điều kiện để thanh toán, đồng thời sẽ xử lý trách nhiệm theo quy định pháp luật đối với các sai phạm được phát hiện.

Số tiền 497 triệu đồng bị phát hiện có dấu hiệu gian lận, gây ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT, vi phạm luật Khám chữa bệnh và luật Bảo hiểm y tế, và đã được chuyển hồ sơ cho cơ quan điều tra để xử lý theo quy định của pháp luật.