LỘ TRÌNH MỚI VÀ TỶ LỆ THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ: ĐIỂM MỚI LÁI THAY ĐỔI TRONG CHIẾN LƯỢC CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG

Chính phủ vừa ban hành Nghị định 188 năm 2025 có hiệu lực từ ngày 15.8, quy định chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 điều 22 của luật Bảo hiểm y tế.

TẠI ĐIỀU 19 NỊCH ĐỊNH 188 (HIỆU LỰC TỪ NGÀY 1.7.2025), quy định rõ:

Từ ngày 1.1.2025, khi người tham gia khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản có điểm đánh giá dưới 50 điểm hoặc tạm xếp vào loại này, bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% quyền lợi. Trong đó, các cơ sở y tế cấp cơ bản đã được xác nhận là tuyến tỉnh hoặc trung ương trước ngày 1.1.2025 sẽ không áp dụng quy định này.

TỪ NGÀY 1.7.2026, các quy định mới sẽ có hiệu lực với ba điểm chính:

– Khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản đạt điểm từ 50 đến dưới 70, người tham gia sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

– Các cơ sở cấp cơ bản đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc trung ương trước ngày 1.1.2025 sẽ áp dụng mức thanh toán 50% cho người khám, chữa bệnh ngoại trú.

– Người khám, chữa bệnh nội trú tại các cơ sở cấp chuyên sâu, đã được xác định là tuyến tỉnh trước ngày 1.1.2025, cũng sẽ được hưởng mức thanh toán 50%.

Điều này phù hợp với quy định tại điểm h khoản 4 điều 22 của luật Bảo hiểm y tế, trong đó chế độ 50% áp dụng cho khám, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định, trong khi khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở cấp chuyên sâu được hưởng 100%.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ KHÁM, CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU ĐƯỢC THANH TOÁN?

Theo điều 20 của Nghị định 188, người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh theo yêu cầu sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả phần chi phí phù hợp với phạm vi và mức hưởng quy định pháp luật. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu và mức bảo hiểm chi trả sẽ do người bệnh tự thanh toán cho cơ sở y tế.

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

– Đảm bảo đủ nhân lực và điều kiện chuyên môn.

– Công khai rõ ràng các khoản chi phí người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi bảo hiểm.

– Thông báo chính xác phần chi phí chênh lệch cho người bệnh trước khi thực hiện dịch vụ.

NGUYÊN TẮC ÁP DỤNG MỨC HƯỞNG VÀ ĐIỀU CHỈNH KHI CÓ THAY ĐỔI

Theo điều 21 của Nghị định 188, từ ngày 15.8, nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhiều trường hợp quy định tại điều 22 của luật Bảo hiểm y tế, họ sẽ hưởng theo mức cao nhất. Khi có sự chuyển đổi về mức hưởng, mức mới sẽ bắt đầu có hiệu lực từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Trong quá trình điều trị nội trú, nếu mức hưởng thay đổi, người bệnh có trách nhiệm cung cấp thông tin cập nhật liên quan đến thẻ của mình. Các cơ sở y tế cần kiểm tra kỹ quyền lợi và mức hưởng của người bệnh trước khi kết thúc khám hoặc ra viện.

Những quy định mới này mở ra hướng đi rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, đồng thời thể hiện nỗ lực của chính phủ trong việc nâng cao hiệu quả chi trả và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người bảo hiểm y tế.